新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

天和，李舍予.BMJ并能延揽《SGLT2口服和GLP-1抗原-HT放射治疗2改型高血压的临床研究者实践须知》解读［J］. 中的国预科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学伊万基夫齐所医院

通信笔记：李舍予，系主任，硕士班研究者生讨教

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近年来，钠-协同转运酶2（SGLT-2）口服和小肠酸中毒素样肽-1（GLP-1）抗原-HT作为两种新改型降糖口服，被多项大样本高运动速度随机对照试验证实其独立于降糖起到的肝脏及肝脏庇护所起到。在此历史记录背景下，BMJ刊功用社、亚太地区须知草拟政府部门MAGIC确凿生态平衡基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学伊万基夫齐所医院一同发起针对全球2改型高血压病患的《SGLT2口服和GLP-1抗原-HT放射治疗2改型高血压的临床研究者实践须知》（以下又称并能延揽）草拟。该须知依据BMJ并能延揽（BMJ Rapid-recommendation）准则和基本流程，以病患效用为须知出发点，召集来自全球十余个国家生理、消化道内、预科中医、老年中医等临床研究者中医研究者和方法生物学家编制临床研究者问题拟定就诊治策略，并与亚太地区顶级确凿人工合成一个团队获取最佳循证中医确凿。该须知的持续性数据处理的确凿和延揽呈现辅助工具为临床研究者实践中的的医患主导对政府共享了显然，而这些辅助工具和新颖临床研究者的对政府Mode恰显然对我国预科牙医的2改型高血压就诊治共享积极主动的协助。

1、并能延揽对SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT采用的建议

本并能延揽适用范围于临床研究者牙医接就诊2改型高血压病患时，再考虑到底竣工SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT的临床研究者布景。在并能延揽中的，这两种口服的必须要依然依赖于皮质醇或糖类胆红素水平，而在于基线肝脏及肝脏性疾病几率，根据病患5年左右发生肝脏、肝脏性疾病及死亡者几率展开预测，进一步判别用药。并能延揽过关斩将调，不应必要配上经本地数据验证的满足临床研究者须要要的2改型高血压几率预测模改型展开基线几率评估（例如我国可参阅China-PAR模改型）。而当无法适合的几率预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型推算较为复杂，如无辅助工具协助很难在门就诊布景采用）时，并能延揽根据临床研究者牙医习惯，草拟了值得一提的是几率分层。

无为基础肝脏性疾病及慢性肝病，且心消化道凶险心理因素非常少（不非常少3个）

无为基础肝脏性疾病及慢性肝病，且心消化道凶险心理因素较大（3个以上）

已就病因为基础肝脏性疾病（都有高血压或卒中的），且无慢性肝病〔都有估算消化道小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆排泄率≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已就病因慢性肝病，且无肝脏性疾病

同时就病因肝脏性疾病和慢性肝病

心消化道凶险心理因素都有老年人（年龄>60岁）、男性、高危族土生土长（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、肝脏或肝脏性疾病据信、正在吸烟、腹水异常、皮质醇操纵不即使如此及高血压操纵不即使如此。其中的腹水、皮质醇和高血压操纵不即使如此可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或过氧化功用胆（HDL-C）6.5%为皮质醇操纵不即使如此，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操纵不即使如此。

并能延揽对于无为基础肝脏性疾病及慢性肝病的2改型高血压病患根据到底非常少3个心消化道性疾病凶险心理因素展开划分：≤3个心消化道凶险心理因素的分组趋向于于那些具有略低于心消化道几率的2改型高血压病患，而>3个凶险心理因素的分组格外趋向于于那些心消化道几率低于略低于几率，却低于心消化道性疾病二级传染病的病患。

在确定人群后，并能延揽分别得出结论5条延揽观点：

在无为基础肝脏性疾病及慢性肝病且心消化道凶险心理因素非常少的2改型高血压病患中的，在再考虑到底加用SGLT-2口服或GLP-1抗原-HT时，不应与病患适当提问其几率和获利，但不常规延揽SGLT-2口服或GLP-1抗原-HT（弱延揽）。

在无为基础肝脏性疾病及慢性肝病且心消化道凶险心理因素较大的2改型高血压病患中的，不应与病患适当提问几率和获利，延揽再考虑采用SGLT-2口服（弱延揽），而不常规延揽GLP-1抗原-HT（弱延揽）。

在中风肝脏或肝脏为基础性疾病之一（而非同时患肝脏性疾病或慢性肝病）的病患中的，不应与病患适当提问几率和获利，延揽再考虑采用SGLT-2口服或GLP-1抗原-HT之一（弱延揽）。

在同时中风肝脏及肝脏为基础性疾病的病患中的，常规延揽SGLT-2口服（过关斩将延揽），在与病患适当提问几率和获利后，也可延揽再考虑采用GLP-1抗原-HT（弱延揽）。

当病患须要在SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT之间显然必须要时，反之亦然影响GLP-1抗原-HT的几率及获利，尤其是其给病患所造成的采用负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1抗原-HT多为每日1~2次皮射），格外趋向于于采用SGLT-2口服，但该要求比如说须要要在与病患适当提问几率和获利后显然（弱延揽）。

“过关斩将延揽”指干涉（这里指两种新改型降糖口服）所造成了的几率和获利的歧异较为明确，明显支持用药（或不用药），在大多数情况下大多数病患均可能会必须要采用（或不采用）该干涉。这时，临床研究者牙医非常少须要简单介绍用药的旨在、几率和获利以及注记方可。非常少当临床研究者牙医挖掘出一些类似情况，或病患尤其提出一些合理的顾虑时，显然不付诸实施该延揽观点。

“弱延揽”则指干涉所造成了的几率和获利并非十分明确，其衡量标准相异。例如有些病患对终末期消化道病慢性透析的生活习惯状态尤其不能接受，而对死亡者的接受程度反而格外高。同时另一些病患则相反。这种歧异被称为病患的效用观或偏好。这时，须要要临床研究者牙医将口服的几率和获利信息充分地知悉病患，使其在牙医的指导下道德地显然具备自己要求。这一操作过程被称为医患主导对政府——牙医在这一操作过程中的除了注意病患的对政府本身，务必要认真查问病患显然这一对政府的无论如何，保证病患显然的对政府适当道德，而非基于不适当信息或类似情绪。

SGLT-2 口服和 GLP-1 抗原-HT临床研究者不应用路径

2、临床研究者牙医如何展开临床研究者对政府 当临床研究者牙医再考虑到底在2改型高血压病患中的加用SGLT-2口服或GLP-1抗原-HT中的的一种时——尤其是当皮质醇操纵不佳，或病情出现变化时（如新就病因了高血压或挖掘出尿血浆排泄率上升或eGFR下降）——临床研究者牙医不应适当再考虑竣工这两种口服的几率和获利。获利方面： （1）SGLT-2口服对病患所造成了的获利都有死亡者、非误杀性心肌梗死、消化道衰竭（须要要透析）、因心绞痛住院和严重酸中毒的几率增加，同时显然造成了近2 kg的体运动速度下降。 （2）GLP-1抗原-HT的获利与SGLT-2口服相似，但对心绞痛住院的庇护所较弱，而格外显然增加非误杀性卒中的的几率，体运动速度平均增加约1.5 kg，生活习惯运动速度也有一定提升。 稳定性方面： （1）SGLT-2口服也显然造成了生殖道传染几率成倍上升，男性生殖道传染通常为炎，而在女性为炎。 临床研究者牙医不应适当评估采用该口服后发生生殖道传染的几率，并提前采取传染病措施。 例如保持每天不少于1次的可能会清洁。 如果发生据悉生殖道传染的发挥，不可忽视，不应马上到所医院就就诊。 （2）采用SGLT-2口服的病患也有很小的几率发生高血压高血压酸中的毒。 不应注意SGLT-2口服无关的高血压或高血压酸中的毒，病患皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不可能会造成严重损害。 但不应注意提醒病患因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据情况再考虑到底须要暂停SGLT-2口服的采用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除高血压的显然性。 一旦发生血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合功用营养。 但在反之亦然影响SGLT-2口服无关高血压或高血压酸中的毒发生几率很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几率病患无须要增加SGLT-2口服的采用。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2口服显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患上升截肢的几率，但在本并能延揽无关的系统赞誉中的并未得到证实，目前尚不足以影响临床研究者对政府。 （4）2改型高血压病患采用GLP-1抗原-HT的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原-HT无关胃肠道不良反不应显然通过增加进食，进而改善病患减重和降糖的，但临床研究者牙医在消除病患对用药后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病患生活习惯运动速度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患显然造成比高血压本身格外大的痛苦。 （5）并能延揽中的GLP-1抗原-HT的延揽位置略低于SGLT-2口服的 一个极其重要原因是由于皮射所致的采用负担。 本并能延揽在平衡几率和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原-HT展开的。 每周1次皮射可能会可相当大增加2改型高血压病患对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病患中的共存持续性异质性，具体对政府时不应在适当了解病患的想法后一同显然对政府。 （6）以往研究者曾提出GLP-1抗原-HT显然与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的几率上升有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高运动速度系统赞誉证实。 3、如何采用并能延揽

并能延揽的网页版针对临床研究者牙医不非常少共享了数据处理总结辅助工具（visual summary），还共享了用以医患主导对政府的MATCH-IT交互辅助工具（）。临床研究者牙医在打算向病患延揽SGLT-2口服或GLP-1抗原-HT时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具并能查询须知延揽观点及其依据。这些辅助工具直观易懂，临床研究者牙医采用时不必像阅读传统须知一样，须要要把具体的延揽内容及病患潜在的几率和获利烂熟于心，而后再展开临床研究者实践。这些辅助工具尤其适合投身于非高血压专科的预科牙医和普通内科牙医。

当临床研究者牙医在门就诊或医院接就诊某一病患时，首先确定最终目标人群分类，随后整合到对不应的延揽条目。临床研究者牙医可以并能阅读针对该病患的延揽观点，如须要要展开医患主导对政府可以该网站下面的确凿数据（evidence profiles），拍照采用或采用这两种口服之一所对不应举例来说的几率和获利。随后的理论化再考虑（individual consideration）中的都有了关键实践要点（practice issue），反驳临床研究者牙医在采用中的的具体注记和采用小善于。如愿意通过该并能延揽展开医患主导对政府，还可以进一步该网站网页上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开须知查询。该平台可以查询须知全文，其中的的研究者确凿（research evidence）辅助工具可以共享完整的确凿数据。而对政府辅助（decision aids）辅助工具可以协助病患格外格外快格外容易的理解其到底竣工口服所造成了的几率和获利，上升医患传递信息效率，使在门就诊就诊除此以外医院床旁发挥起到高血压用药的医患主导对政府踏入显然。

4、如何看待糖类胆红素和皮质醇操纵 该并能延揽和近年来多项临床研究者实践须知中的所采用的“基于基线几率的对政府Mode”中的，糖类胆红素和皮质醇监测造成了的协助非常有限。在该并能延揽中的，皮质醇操纵不满意非常少作为心消化道性疾病的凶险心理因素之一，用以划分无为基础肝脏性疾病及慢性肝病病患的基线几率分类。那么，糖类胆红素和皮质醇操纵到底就不极其重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，糖类胆红素“达标”（或称远超理论化操纵最终目标）作为高血压放射治疗设计方案必须要依据的威信确实被弱化了。糖类胆红素近年来已踏入高血压管理中的最稳定反不应皮质醇长期操纵的极其重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病患极其重要的起始站（patient-important outcome，PIO），非常少当再考虑到PIO时才可能会利用替代起始站展开临床研究者对政府。随着大量高血压肝脏拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT已有大量PIO的确凿，且并无法挖掘出糖类胆红素或其他操纵指标对其共存相当大影响。因此，目前所采用的“基于基线几率”的放射治疗策略在循证中医上相比基于糖类胆红素的对政府格外为可靠。如果从历史记录的自认看待高血压的监测指标，从以前的尿糖、空腹皮质醇到现在的糖类胆红素，其临床研究者意义均具有阶段性。这些替代起始站的效用本身是中医研究者根据其与PIO的表征赋予的，而随着人类对中医和生功用学了解到的不断加深，这些替代指标将不断迭代，直到PIO可以反之亦然指导临床研究者对政府。临床研究者牙医和病患不应随时意识到2改型高血压的放射治疗旨在是通过传染病肾衰竭改善病患的生活习惯运动速度，拉长病患生命期，皮质醇操纵本身非常少是一种手段，而并非2改型高血压的放射治疗旨在。 另一方面，PIO为导向的临床研究者对政府近来可以让糖类胆红素退出标志著吗？究竟显然到底定的。本并能延揽中的，非常少反之亦然影响肝脏、心血管、心绞痛和肝脏等替代起始站，而并无法反之亦然影响高血压的神经损害、浸润损害、高血压无关传染和高血压的急性肾衰竭。这些高血压肾衰竭的防治并非不极其重要，但仍再考虑到一些PIO导向的确凿，而在该并能延揽中的无法体现。反之亦然影响肝脏性疾病及慢性肝病为高血压最极其重要的性疾病负担是从，在根据该并能延揽竣工或不竣工SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT后，仍须要检查糖类胆红素和皮质醇操纵情况，并参阅其他临床研究者实践须知到底竣工其他降糖口服或小肠岛素。 5、其他用药注记 并能延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2口服时可再考虑多饮水，以消除口干和传染病脱水。根据美国政府食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不不应用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有消化道功能衰竭或已在接受透析则不不应继续采用SGLT-2口服。GLP-1抗原-HT不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT单独采用均不引起低皮质醇，但如与其他共存低皮质醇几率的口服（如小肠岛素或磺脲类）联用时显然可能会有低皮质醇几率。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改型高血压病患中的竣工两种口服之一，则不应注意将有潜在低皮质醇几率口服的剂量增加20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2口服和GLP-1抗原-HT可以有效增加2改型高血压病患的肝脏性疾病及慢性肝病几率，但也共存潜在的几率和用药负担。临床研究者牙医不应适当再考虑病患的实际情况及合理偏好，主导草拟具备病患的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2口服和GLP-1抗原-HT放射治疗2改型高血压的临床研究者实践须知》BMJ并能延揽为我国预科牙医在临床研究者实践中的配上这两种口服共享参阅，并可作为医患主导对政府的辅助辅助工具。

研究者简介

李舍予，中医博士，南京大学伊万基夫齐所医院生理新陈代谢科系主任，硕士班研究者生讨教。成都市学术和技术带头人后备人选（第十三批），南京大学伊万基夫齐所医院中的国循证中医中的心循证赞誉与并能须知研究者室副部长/中的国MAGIC中的心执行主任，中的华高血压学可能会肥胖与高血压学组副会长，成都市传染病中医可能会生理新陈代谢性性疾病防控分可能会副部长副会长，成都市中医可能会心身中医专委可能会副会长，成都市医师协可能会生理新陈代谢科医师分可能会秘书，成都市医促可能会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委可能会常务副会长，成都市医促可能会高血压及新陈代谢性性疾病专委可能会副会长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副主编，《中的国预科中医》刊功用青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一笔记或通信笔记在BMJ、Diabetes Care等两岸三地学术期刊发表论文数十篇，曾作为临床研究者主席协同草拟亚太地区高血压临床研究者实践须知。

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编辑 | 张小龙