经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的奇怪与思考

1里国里医亚科学院，北京协和里医务人员，国家较高血压病里心，阜外医务人员亚科 100037；2里南大学湘雅二医务人员亚科，长沙市 410011；3南京医亚科大学第一附属医务人员亚科 210029；4佛罗里达大学附属Shands医务人员亚科，盖恩斯维尔 32608，宾夕法尼亚州

世界性学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【概述】

经皮腹腔介入病人（percutaneous coronary intervention, PCI）能慢速反之亦然解决腹腔狭窄的系统对性关键问题，更佳症状，已成为病人腹腔粥样硬解构性脑溢血的最主要意平面图。这些PCI病患者大外即可替换成栓，并在术后如前所述透过抗击红血球病人。据统计，多达1/5的PCI病患者意味著即可在术后两年内拒绝接受非胸腔外亚科手术 。此时，病人制作第一组将面临两难抉择：一上都，如果终止抗击红血球病人，城外外亚科手术期栓内溃疡和较高血压连带惨案的较高风险上升；另一上都，一直透过抗击红血球病人，要面临外亚科手术溃疡上升等关键问题，在某些外亚科手术（如神经妇亚科外亚科手术）甚至意味著可怕。这些拒绝接受抗击红血球病人的病患者在透过其他非胸腔外亚科手术时如何制订抗击凝监管等一系列关键问题给医生促使很大挑战，本文从并不一定几个上都透过概述。

1 栓内溃疡

栓内溃疡是一种非常导致的出血，可造成腹腔堵塞，病患者可消失心绞痛、心律失常、较高血压、急性腹腔整体征甚至丧生等所列现。根据溃疡整整不尽相同，栓内溃疡可分成急性（栓替换成后24 h内）、亚急性（栓替换成后30 d内）、午期（栓替换成后1年）和想像里午期（栓替换成后1年以上）两大类。对于纤锆栓而言，栓内溃疡通常为急性，多发于替换成后24~48 h ；而对于本品洗清栓而言，栓内溃疡多为亚急性，少数为午期或想像里午期 。总体而言，大多数栓内缺血性为急性或亚急性，栓内溃疡的愈演愈烈率在1年内近为1%，1年后每年愈演愈烈率近0.2%，其前提大多与并不一定几个上都有关：① 与外亚科手术系统对性的促溃疡及促炎状态；② 栓内皮覆盖不仅仅；③ 抗击红血球病人里止；④ 急性腹腔整体征的受到影响；⑤ 外亚科手术操作者受到影响 。

2 抗击红血球及抗击凝病人的特指本品

腹腔粥样硬解构性脑溢血病患者PCI后多透过三门抗击红血球病人（dual antiplatelet therapy, DAPT），都有布洛芬、P2Y12细胞表征阻滞剂、红血球蛋白质Ⅱb/Ⅲa细胞表征依赖性剂等本品。关于抗击红血球病人的学术研究可追溯至1977年，历简史学者可用术前布洛芬为首术后华法林的战略 。外病患者在三门的基础上可升级为新添抗击红血球病人。与DAPT相对于，新添抗击红血球病人可降越来越较高栓内溃疡概率，但溃疡惨案愈演愈烈率意味著上升，即可加以折衷 。常见的抗击红血球和抗击凝本品都有并不一定都可（所列1）。

2.1 抗击红血球本品

2.1.1 继发类抗击炎药

继发类抗击炎药，如布洛芬，起初是针灸特指的解热镇痛药，后来发现布洛芬能依赖性环氧解构酵素乙酰解构，导致环氧解构酵素失活，有着抗击红血球汇聚的起着。特指于心脑静脉疾病的一级预防措施和二级预防措施，是现有DAPT里的主要较高血压。

2.1.2 P2Y12细胞表征阻滞剂

P2Y12细胞表征阻滞剂是DAPT里的最主要本品，主要都有丙二酸并类和非丙二酸并类。主要前提是依赖性磷酸磷酸化与红血球细胞表征为基础，依赖性磷酸磷酸化内源性的蛋白质Ⅱb/Ⅲa核酸的活解构，从而翻倍依赖性红血球涌进的起着。其里，丙二酸并类代所列本品有威尔顿啶威尔顿亨特、普拉亨特、噻威尔顿啶匹定；非丙二酸并类代所列本品有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 红血球蛋白质Ⅱb/Ⅲa细胞表征依赖性剂

这类本品可与红血球所列面的蛋白质Ⅱb/Ⅲa细胞表征为基础，截断纤维蛋白原、VWD表征和其他有黏性的原子与受点为基础，从而翻倍依赖性红血球涌进，防止溃疡的用以。代所列本品有依替巴肽、替罗非程、阿昔单抗击等。

2.1.4 红血球酯酶酵素Ⅲ依赖性剂

此类本品可依赖性红血球内酯酶酵素的活性，上升红血球环磷酸磷酸化浓度，依赖性红血球涌进和囚禁化学反不宜，充分发挥抗击红血球起着。代所列本品MLT-他唑。

2.2 抗击凝本品

除上述抗击红血球病人本品外，少数PCI病患者即可在抗击红血球病人的基础上可用抗击凝药。如合并瓣膜病，替换成锆瓣膜即可同时可用华法林等缺乏症K拮抗击剂；若合并心房颤动，即可可用伯顿加群等非缺乏症K拮抗击剂；外PCI病患者城外外亚科手术期还即可可用类固醇本品或其他短效本品透过并行病人；外妇亚科不宜用新型抗击凝本品等。这些上升了城外外亚科手术期监管的复杂性，医生即可掌握不尽相同本品的特点，以满足精准解构监管的即可。

2.2.1 缺乏症K拮抗击剂

缺乏症K拮抗击剂通过依赖性缺乏症K在肝合成人体内表征Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ充分发挥抗击凝起着，对已经合成的人体内表征无反之亦然依赖性起着，必须等这些表征在体外消耗后才能充分发挥抗击凝起着，故起效很慢，低血糖后持续整整较长。代所列本品有华法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素等。

2.2.2 非缺乏症K拮抗击剂类吗啡抗击凝剂

这类本品是近年来较为新型的吗啡抗击凝剂，在急性腹腔整体征病患者可用于拒绝接受PCI后的心房颤动病人。代所列本品有伯顿加群、阿哌沙程、利伐沙程、比伐卢定等。伯顿加群与人体内酵素的纤维蛋白特异位点为基础，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，截断了人体内瀑布级联化学反不宜及溃疡。比伐卢定通过与人体内酵素催解构位点及阴离子外为基础位点愈演愈烈特异性为基础，反之亦然依赖性人体内酵素的活性，从而翻倍抗击凝起着，其起着可逆。

2.2.3 Xa表征依赖性剂

该类本品分成Xa表征反之亦然依赖性剂（代所列本品利伐沙程、阿哌沙程、依度沙程）和间接依赖性剂（代所列本品磺达肝癸）两大类。其里，Xa表征反之亦然依赖性剂利伐沙程依赖性Xa内源性的人体内酵素原转解构为人体内酵素的过程，从而充分发挥抗击凝起着，对红血球涌进无法反之亦然起着。Xa表征间接依赖性剂磺达肝癸通过为了让性与抗击人体内酵素Ⅲ可逆为基础，产生构象改变，可依赖性Xa表征活性，以致于人体内级联化学反不宜，从而依赖性人体内酵素形成和缺血性增加。

2.2.4 一般而言类固醇和越来越较高原子类固醇

类固醇的抗击凝起着主要有并不一定三上都：首先增强抗击人体内酵素Ⅲ与人体内酵素的亲和力，减慢人体内酵素失活；其次依赖性红血球的涌进黏附；再次度刺激静脉内皮囚禁抗击凝和纤溶液体。

3 理论上性及安全性性

栓内溃疡是栓替换成术后导致的出血，可导致ST段抬较高型较高血压甚至丧生。而可用布洛芬和P2Y12细胞表征阻滞剂透过DAPT可值得注意降越来越较高栓内溃疡较高风险。学术研究证实布洛芬对多种心脑静脉性疾病（都有腹腔粥样硬解构性脑溢血、非典型脑缺血发作、疾患故里等）有着一级预防措施和二级预防措施起着。一项确立376例的随机双盲对照试验学术研究了布洛芬或布洛芬为首双嘧达托对比安慰剂的针灸真实感，结果所列明布洛芬能值得注意减低术后较高血压的愈演愈烈率 。另一项学术研究对比了PCI病患者可用和不曾可用布洛芬的病症，结果所列明可用布洛芬病患者的就医病死率和疾患故里愈演愈烈率降越来越较高 。关于P2Y12细胞表征阻滞剂，一般为了让威尔顿啶威尔顿亨特与布洛芬联用。一项随机双盲对照学术研究确立1 020本年腹腔栓替换成术病患者，对比布洛芬为首威尔顿啶威尔顿亨特或噻威尔顿啶匹定的安全性性，结果所列明威尔顿啶威尔顿亨特第一组的连带惨案（都有大溃疡、红血球减低、惰性粒细胞减低等）愈演愈烈率值得注意越来越较高于噻威尔顿啶匹定第一组 。

反之，如果在腹腔栓替换成病患者过早废止DAPT里的一种或两种本品，栓内缺血性的愈演愈烈率上升。有学术研究确立5 018例栓替换成病患者，结果所列明与持续DAPT第一组相对于，里止病人第一组的较高血压连带惨案愈演愈烈率值得注意上升 。

4 抗击红血球病人短时间

学术界关于DAPT短时间的争论一直长期存在。有学术研究所列明与12个月末病人相对于，6个月末病人在主要终点惨案（丧生、较高血压、栓内缺血性等）上都相似之处无法统计学涵义 ；另有学术研究指出6~12个月末的病人意味著是合适的，病患者并不曾从越来越长期的病人里微小获益 ；还有学术研究指出与12个月末的DAPT相对于，30个月末的DAPT在栓内缺血性、主要连带较高血压惨案、脑静脉惨案等上都有着优势 ；甚至有学术研究指出外病患者意味著即可越来越长整整乃至未婚DAPT 。随着新型抗击红血球本品和新本品抛光栓的问世，PCI术后的最佳抗击红血球病人短时间也在除此以外。

4.1 纤锆栓

宾夕法尼亚州脑溢血学就会/宾夕法尼亚州胸腔协就会的最新指出，在比较安全性缺血性脑溢血病患者，引荐纤锆栓替换成后不宜据估计透过1个月末DAPT，且溃疡较高风险不较高和DAPT后无微小溃疡的病患者，延长DAPT短时间是合理的 。

4.2 本品洗清栓

欧洲各国脑溢血学就会最新引荐本品洗清栓替换成后得到6~12个月末的DAPT，宾夕法尼亚州脑溢血学就会/宾夕法尼亚州胸腔协就会则引荐本品洗清栓替换成后透过12个月末的DAPT 。在针灸实际不宜用里，本品洗清栓替换成病患者不宜据估计制订6个月末以上的DAPT。但是长整整DAPT就会导致溃疡较高风险上升，进而导致病患者病死率上升，故针灸上开展了多项随机对照针灸，以探索本品洗清栓替换成后DAPT最佳短时间。2014年，有学术研究确立9 961例病患者，探索了本品洗清栓的DAPT短时间，结果所列明，与12个月末的DAPT相对于，30个月末的DAPT能降越来越较高栓内缺血性、导致连带心脑静脉惨案和较高血压的愈演愈烈率 。但是随着第二代本品洗清栓的不宜用，有学术研究确立3 119例替换成本品洗清栓的病患者，对比3个月末和12个月末DAPT的真实感，结果所列明3个月末DAPT有着一定优势，两者主要终点惨案（全因丧生率、较高血压、病故里和大溃疡）的愈演愈烈率相似之处无统计学涵义，栓内溃疡的较高风险相似之处也无统计学涵义，对于第二代本品洗清栓，术后短期DAPT安全性理论上，并不上升较高血压连带惨案的愈演愈烈率 。

4.3 就医治疗外亚科手术

对于急性腹腔整体征病患者，即使不宜用纤锆栓，其DAPT也要延续到术后12 个月末；而可用本品洗清栓的病患者，除非导致溃疡，否则据估计即可不宜用12个月末DAPT ，此时，若因外亚科手术即可过早废止抗击红血球病人，意味著就会引起栓内溃疡，从而导致较高血压，其病死率为50%或越来越较高。因此欧洲各国和宾夕法尼亚州的最新引荐对急性腹腔整体征病患者透过12个月末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳短时间仍长期存在非议，但现有有关学术研究主要分短期病人（3个月末或6个月末）和长期病人（12个月末或越来越长）两大类。为了越来越好地各项政策病人短时间，ESC2017年关于DAPT的最新越来越新里引荐可用PRECISE‑DAPT和DAPT评分系统对（所列2）。可用PRECISE‑DAPT评分系统对时，按照平面图1里各针灸指标画垂直线得到除此以外分数，相加得前三名。若得分

5 出血

在DAPT过程里，最主要的出血就是溃疡。其愈演愈烈Hz和导致性在一定程度上与抗击凝病人的准确度及病患者的机化学反不宜有关。病患者的危险因素都有：年纪≥65岁，既往有溃疡简史、较高血压等。除了外亚科手术系统对性的溃疡，与医生操作者密切系统对性的椎管内溃疡或深静脉穿刺血肿，往往可引起导致出血。并不一定，椎管内不不宜制订于拒绝接受DAPT的病患者，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等操作者上升溃疡或血肿的较高风险 。确即可透过椎管内，不宜经病人制作第一组果断检验，为了让合理的低血糖及并行病人战略，以策安全性。另一个最主要出血是溃疡，都有栓内缺血性、较高血压、疾患故里等。病患者较高危因素都有：癌症、慢性哮喘、栓内缺血性简史、疾患故里简史、复杂多支病变、急性腹腔整体征等。上述PCI病患者在拒绝接受外亚科外亚科手术时即可检验溃疡及溃疡较高风险，根据外亚科手术种类、危险因素、有否就医治疗等情形，缩减抗击红血球病人战略。

6 城外外亚科手术期抗击凝药的废止及并行监管

并不一定，DAPT可在城外外亚科手术期安全性可用，但针对某些溃疡较高风险较高于栓内溃疡较高风险的外亚科手术（如外亚科手术、眼亚科外亚科手术、神经妇亚科外亚科手术等），即可短期终止DAPT，改用其他方法抗击凝。总体而言，非胸腔外亚科手术的溃疡较高风险可分成想像里较高危、较高危、里危、越来越较高危、偏较高危五类（所列3），城外外亚科手术期即可根据不尽相同非胸腔外亚科手术溃疡较高风险，订立除此以外低血糖或并行病人计划 。

6.1 静脉类外亚科手术

腹腔栓替换成病患者拒绝接受静脉类外亚科手术时有否里止DAPT面临一系列挑战，担忧主要起源于抗击红血球本品上升溃疡较高风险。但有学术研究所列明在膝食道内膜剥脱术病患者，术前可用布洛芬能降越来越较高疾患故里较高风险 。宾夕法尼亚州神经病学学就会和宾夕法尼亚州胸亚科医生学就会的最新引荐在膝食道内膜剥脱术病患者可用布洛芬。若病患者对布洛芬过敏，可用威尔顿啶威尔顿亨特替代。若病患者其他肺脏有食道粥样硬解构斑块，可可用其他本品或为首较高血压透过较高血压惨案的二级预防措施，此时不宜根据DAPT或新添病人适不宜证重新考虑可用何种本品 。

6.2 神经妇亚科外亚科手术

在某些神经妇亚科外亚科手术里，一旦溃疡可导致灾难性后果，如颅内压增较高、颅内血肿、脑水肿、里枢性呼吸循环衰竭、疾患针灸危象等，故除非外亚科手术溃疡较高风险想像里小，一般布洛芬和P2Y12细胞表征拮抗击剂（威尔顿啶威尔顿亨特）都废止。抗击红血球本品有否就会上升脑溃疡愈演愈烈率，导致血肿进一步增加，进而受到影响病患者病症尚有非议：有学术研究所列明抗击红血球病人脑溃疡的愈演愈烈率上升5倍，还有学术研究所列明抗击红血球病人不受到影响脑溃疡病患者的病症 。故仍即可较高效率的循证里医证据来指导此类病患者的抗击凝监管。对于为了让性抗击红血球本品，一般低血糖3~5个半衰期即可；对于不为了让性抗击红血球本品，红血球动态的趋于稳定即可继续前进初里生红血球进入外周血里，故整整较长，可以输注红血球以更佳其动态。至于抗击红血球病人何时趋于稳定即可针对病患者栓替换成情形重新考虑，如果脑溃疡病患者不曾启动最短用药的抗击红血球病人（如栓替换成在6个月末内），提议术后根据影像学检查确定血肿比较稳定后尽早趋于稳定，最午不宜超过1周。如果脑溃疡愈演愈烈时已启动最短用药抗击红血球病人，术后抗击红血球病人的趋于稳定可以适当延后，但也不宜超过2周。

6.3 眼亚科外亚科手术

眼亚科外亚科手术依据肺脏及术式不尽相同溃疡较高风险也不尽相同。以白内障外亚科手术为例，其溃疡较高风险一般来说较越来越较高，即便如此，对于拒绝接受DAPT病患者，也不宜慎重考虑推迟外亚科手术至最短DAPT整整尺度终结。2012年宾夕法尼亚州胸亚科医生学就会的最新引荐，对于拟拒绝接受白内障外亚科手术的病患者，如果术前吗啡布洛芬，城外外亚科手术期可一直不宜用；对于长期可用威尔顿啶威尔顿亨特等抗击红血球本品的病患者，低血糖后栓内缺血性和急性较高血压惨案较高风险增较高，即可针对外亚科手术肺脏、外亚科手术溃疡较高风险、溃疡较高风险等因素透过整体慎重考虑 。

6.4 黏膜亚科外亚科手术

大多数拒绝接受黏膜外亚科手术的病患者可安全性不宜用布洛芬，可在城外外亚科手术期一直可用。新近有学术研究所列明黏膜小外亚科手术在城外外亚科手术期一直DAPT溃疡可控，引荐一直抗击红血球病人 。如果外亚科手术区域很大，溃疡较高风险较高，医生即可注意溃疡意味著给气道监管促使的挑战，此时提议医护制作第一组共同讨论病患者的病人战略。

6.5 其他非胸腔外亚科手术

对于其他非胸腔外亚科手术，即可根据病患者溃疡、人体内较高风险为了让合适的抗击凝战略。提议此类病患者在启动最短的DAPT后再次透过非胸腔再次行外亚科手术。参照所列3，如果病患者外亚科手术溃疡的较高风险较较高，引荐对纤锆栓替换成者制订据估计4~6周的DAPT，而本品洗清栓则即可据估计6个月末病人；如果病患者外亚科手术溃疡的较高风险较越来越较高，不管栓的多种类型如何，一般提议透过12个月末的DAPT。

6.6 就医治疗外亚科手术

就医治疗外亚科手术都不宜该当作溃疡较高危外亚科手术，如果病患者DAPT最短用药（锆纤栓4~6周、本品洗清栓6个月末）并不曾终结，那么必须对一直或终止抗击红血球病人的较高风险/获益透过检验，如果病患者低血糖整整不曾翻倍上述引荐规范，意味著即可在低血糖的同时输注红血球，以预防措施术后大溃疡等出血 。

6.7 低血糖整整及并行监管

病人制作第一组经过讨论，如指出病患者术前即可终止某些抗击红血球本品，具体低血糖整整如下：① 布洛芬一般术前5~7 d低血糖。② 威尔顿啶威尔顿亨特一般术前5 d低血糖，普拉亨特一般术前7 d低血糖，替格瑞洛一般术前2~3 d废止 。如术前威尔顿啶威尔顿亨特已废止，不宜在外亚科手术终结后尽早趋于稳定可用。如果术后溃疡已终止，可尽早得到300 mg负荷剂量的威尔顿啶威尔顿亨特。在病患者长期存在栓内溃疡等较高危较高风险时，有学术研究引荐术后负荷600 mg威尔顿啶威尔顿亨特，以缩短起效整整 。③ 以替罗非程为代所列的红血球蛋白质Ⅱb/Ⅲa细胞表征依赖性剂半衰期短（1.5~2.0 h），故低血糖整整很短。有学术研究废止威尔顿啶威尔顿亨特后为了让替罗非程透过并行病人，但因无法拮抗击剂也要注意溃疡上升的较高风险 。④ 以MLT-他唑为代所列的环磷酸磷酸化酯酶酵素特异性依赖性剂，为了让性依赖性红血球涌进，半衰期近为21 h，可术前3~5 d开始废止。⑤ 抗击红血球病人并行计划。2018年，国外有历简史学者就腹腔栓替换成病患者拒绝接受非胸腔外亚科手术时透过DAPT的并行监管透过系统对评论 ，在确立的学术研究里，并行病人的战略各不相同，都有低血糖时机、并行病人为时、术前就医整整等。其里并行可用的本品都有：红血球蛋白质Ⅱb/Ⅲa细胞表征依赖性剂、越来越较高原子类固醇、一般而言类固醇。基于学术研究较大的样本量和学术研究多种类型（多为回顾性学术研究）所限，作者指出学术研究的证据质量级别偏较高。除上述国外历简史学者的报道，本土长海医务人员也有历简史学者透过如下引荐 ：并行计划1，术前5~7 d废止DAPT（布洛芬和威尔顿啶威尔顿亨特），为了让越来越较高原子类固醇透过并行病人（皮射，2次/d），术晨废止越来越较高原子类固醇。术后若无持续性溃疡，可于当日行类固醇抗击凝，或术后2~3 d不宜用越来越较高原子类固醇抗击凝。DAPT的趋于稳定时机一般继续前进病患者能吗啡本品时开始，逐步加量，之后废止类固醇或越来越较高原子类固醇。并行计划2，术前5~7 d废止DAPT（布洛芬和威尔顿啶威尔顿亨特），为了让MLT-他唑透过并行病人（100 mg吗啡，2次/d），至术前2 d，同时加用越来越较高原子类固醇（如前所述剂量皮射，2次/d），术前12 h低血糖。术后若无微小持续性溃疡，可于术后24 h趋于稳定越来越较高原子类固醇病人，24~48 h趋于稳定威尔顿啶威尔顿亨特吗啡，72 h趋于稳定布洛芬吗啡。

总之，由于病患者外亚科手术多种类型、已实施DAPT情形、溃疡较高风险等因素不一而同，即可依此情形受控病患者的世界性规范解构比值、人体内酵素原整整、活解构外人体内酵素原整整、人体内酵素整整、缺血性弹力平面图等指标，整体判定病患者的红血球动态和人体内状态，由此订立个体解构并行战略。

7 总 结

PCI病患者如果拒绝接受再次行非胸腔外亚科手术，引荐根据栓多种类型启动最短DAPT后再次透过再次行外亚科手术。对于纤锆栓，其最短三门抗击红血球用药为4~6周，对于本品洗清栓，最短用药为6个月末。如果病人制作第一组经过检验非胸腔外亚科手术的溃疡较高风险过大，即可低血糖，可按照除此以外的计划废止抗击红血球病人的系统对性本品，并透过合适的并行病人，术后择机趋于稳定DAPT。