新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

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大同，李舍予.BMJ非常快破例《SGLT2抑制和GLP-1肽抑制起到化疗2HG肝炎的临床研究者实践最新》解读［J］. 之西方眼科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学特罗斯季亚涅齐手术室

通信笔记：李舍予，系主任，硕士研究者生导师

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近些年来，锂-协同水路蛋白2（SGLT-2）抑制和糖类高浓度素样肽-1（GLP-1）肽抑制起到作为两种新HG降糖药剂，被多项大样本高密度结果表明试可验证实其独立于降糖起到的肾脏及小肠脏确保起到。在此背景下，BMJ杂志社、国际最新颁布政府部门MAGIC迹象生态慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学特罗斯季亚涅齐手术室四人发起针对全球2HG肝炎病患的《SGLT2抑制和GLP-1肽抑制起到化疗2HG肝炎的临床研究者实践最新》（所列简称非常快破例）颁布。该最新依据BMJ非常快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和常规化流程，以病患效用为最新出发点，召集来自全球十余个国家激素、小肠内、眼科病理学、老年病理学等临床研究者病理学研究者员和方法学家编制临床研究者问题拟出诊疗策略，并与国际顶级迹象衍生物制作组收集最佳循证病理学迹象。该最新的高度三维的迹象和破例呈现基本功能为临床研究者实践之中的医患合作决断备有了有可能，而这些基本功能和人性化临床研究者的决断模式恰有可能对我国眼科精神科的2HG肝炎诊疗备有务实的试图。

1、非常快破例对SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到转用的建议

本非常快破例适用作临床研究者精神科接诊2HG肝炎病患时，权衡应该落成SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到的临床研究者故事情节。在非常快破例之中，这两种药剂的并不只需要不再意味着浓度或酸化血浆总体，而在于孔径肾脏及小肠脏传染病不确定连续性，根据病患5年左右暴发肾脏、小肠脏传染病及遇害不确定连续性顺利进行预测，进一步假定本品。非常快破例务实，不应优先有所区别经本地数据资料可验证的依赖于临床研究者所只需的2HG肝炎不确定连续性预测模HG顺利进行孔径不确定连续性评估（例如我国可详见China-PAR模HG）。而当从未适合的不确定连续性预测模HG或模HG不能不用（如China-PAR模HG量化尤为繁复，如无基本功能试图很难在门诊故事情节转用）时，非常快破例根据临床研究者精神科习惯，颁布了简化初版不确定连续性自上而下。

无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇，且心小肠生命危险考量多于（不多于3个）

无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇，且心小肠生命危险考量较多（3个以上）

已确诊坚实慢连续性病（仅限于高血压或卒于之中），且无慢连续性高皮质醇〔仅限于估计小肠小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿人体内胃部将≥30 mg/24 h或尿人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢连续性高皮质醇，且无慢连续性病

同时确诊慢连续性病和慢连续性高皮质醇

心小肠生命危险考量仅限于老年人（年龄>60岁）、年长、高危族裔（韩裔、美洲裔和西班牙裔）、肾脏或小肠脏传染病家族史、正在吸烟、血脂异常、浓度高度集中不平庸及皮质醇高度集中不平庸。其之中血脂、浓度和皮质醇高度集中不平庸可详见如下常规：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为浓度高度集中不平庸，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇高度集中不平庸。

非常快破例对于无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇的2HG肝炎病患根据应该多于3个心小肠传染病生命危险考量顺利进行划分：≤3个心小肠生命危险考量的分组倾向于那些具备最高心小肠不确定连续性的2HG肝炎病患，而>3个生命危险考量的分组非常倾向于那些心小肠不确定连续性高于最高不确定连续性，却很低心小肠传染病二级传染病的病患。

在确认年轻人后，非常快破例分别说明5条破例见解：

在无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇且心小肠生命危险考量多于的2HG肝炎病患之中，在权衡应该加用SGLT-2抑制或GLP-1肽抑制起到时，不应与病患应有争论其不确定连续性和预见，但不常规破例SGLT-2抑制或GLP-1肽抑制起到（不弱破例）。

在无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇且心小肠生命危险考量较多的2HG肝炎病患之中，不应与病患应有争论不确定连续性和预见，破例权衡转用SGLT-2抑制（不弱破例），而不常规破例GLP-1肽抑制起到（不弱破例）。

在脑癌肾脏或小肠脏坚实传染病之一（而非同时患慢连续性病或慢连续性高皮质醇）的病患之中，不应与病患应有争论不确定连续性和预见，破例权衡转用SGLT-2抑制或GLP-1肽抑制起到之一（不弱破例）。

在同时脑癌肾脏及小肠脏坚实传染病的病患之中，常规破例SGLT-2抑制（弱破例），在与病患应有争论不确定连续性和预见后，也可破例权衡转用GLP-1肽抑制起到（不弱破例）。

当病患只需在SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到之间作出并不只需要时，权衡到GLP-1肽抑制起到的不确定连续性及预见，相当多是其给病患所引发的转用经济负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1肽抑制起到多为每日1~2次皮射），非常倾向于转用SGLT-2抑制，但该决定同样所只需在与病患应有争论不确定连续性和预见后作出（不弱破例）。

“弱破例”所指干预（这里所指两种新HG降糖药剂）所造成的不确定连续性和预见的相异尤为清楚，明显支持本品（或不本品），在大多数意味着大多数病患大多都会并不只需要转用（或不转用）该干预。这时，临床研究者精神科数只需简单介绍本品的目地、不确定连续性和预见以及细则即可。数当临床研究者精神科发现一些比如说情况，或病患相当多提出一些合理的顾虑时，有可能不采纳该破例见解。

“不弱破例”则所指干预所造成的不确定连续性和预见并非十分清楚，其衡量常规各有不同。例如有些病患对终末期小肠病慢连续性透析的孤独状态相当多不能接受，而对遇害的接受度反而非常高。同时另一些病患则同样。这种相异被称为病患的理念或倾向。这时，所只需临床研究者精神科将药剂的不确定连续性和预见资讯合理地告知病患，使其在精神科的所他的学生下信念地作出合乎自己决定。这一过程被称为医患合作决断——精神科在这一过程之中除了关注病患的决断本身，一一要好好问病患作出这一决断的理由，确保病患作出的决断应有信念，而非基于不应有资讯或比如说情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 肽抑制起到临床研究者不应用逆时针

2、临床研究者精神科如何顺利进行临床研究者决断 当临床研究者精神科权衡应该在2HG肝炎病患之中加用SGLT-2抑制或GLP-1肽抑制起到之中的一种时——相当多是当浓度高度集中不佳，或复发出现变化时（如新确诊了高血压或发现尿人体内胃部将减小或eGFR回升）——临床研究者精神科不应应有权衡落成这两种药剂的不确定连续性和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2抑制对病患所造成的预见仅限于遇害、非误杀连续性心肌梗死、小肠衰竭（所只需透析）、因心力衰竭康复和严重高浓度的不确定连续性降低，同时有可能造成近2 kg的体密度回升。 （2）GLP-1肽抑制起到的预见与SGLT-2抑制相同，但对心力衰竭康复的确保较不弱，而非常有可能回升非误杀连续性卒于之中的不确定连续性，体密度平大多回升约1.5 kg，孤独密度也有一定降低。 安全连续性不足之处： （1）SGLT-2抑制也有可能造成生殖道传染不确定连续性成倍减小，年长生殖道传染通常为炎，而在女连续性为炎。 临床研究者精神科不应应有评估转用该药剂后暴发生殖道传染的不确定连续性，并天内放任传染病措施。 例如保持每天不再加于1次的都会清洁。 如果暴发疑似生殖道传染的表现，不能不忽视，不应及时到手术室就诊。 （2）转用SGLT-2抑制的病患也有较小的机部将暴发肝炎酮症酸之中毒。 不应注意到SGLT-2抑制相关的酮症或酮症酸之中毒，病患浓度通常无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会引发严重受到影响。 但不应注意到提醒病患因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或所只需术前禁食禁饮，则所只需根据情况权衡应该只需暂停SGLT-2抑制的转用，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮总体，不能因浓度不高而排除酮症的有可能连续性。 一旦暴发血酮或尿酮升高，则根据情况放任必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合质营养。 但在权衡到SGLT-2抑制相关酮症或酮症酸之中毒暴发不确定连续性很低，且很再加引发严重后果，因此对于大多数低不确定连续性病患无只需回升SGLT-2抑制的转用。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2抑制有可能引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患减小截肢的不确定连续性，但在本非常快破例相关的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以影响临床研究者决断。 （4）2HG肝炎病患转用GLP-1肽抑制起到的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽抑制起到相关胃肠道不良反不应有可能通过回升进食，进而改善病患减重和降糖的，但临床研究者精神科在消除病患对本品后引起进食回升而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病患孤独密度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病脑癌可能引发比肝炎本身非常大的痛苦。 （5）非常快破例之中GLP-1肽抑制起到的破例位置略很低SGLT-2抑制的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的转用经济负担。 本非常快破例在平衡不确定连续性和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽抑制起到顺利进行的。 每周1次皮射都会可相当大回升2HG肝炎病患对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患之中假定高度异质连续性，具体决断时不应在应有了解病患的想法后四人作出决断。 （6）以往研究者曾提出GLP-1肽抑制起到有可能与糖类腺炎、糖类腺癌、样道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的不确定连续性减小有关，但这些不良事件暴发部将很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何转用非常快破例

非常快破例的其网站初版针对临床研究者精神科不数备有了三维总结基本功能（visual summary），还备有了用作医患合作决断的MATCH-IT交互基本功能（）。临床研究者精神科在打算向病患破例SGLT-2抑制或GLP-1肽抑制起到时，可以通过MATCH-IT交互基本功能非常快转发最新破例见解及其依据。这些基本功能清晰易懂，临床研究者精神科转用时不必像朗读传统最新一样，所只需把具体的破例主旨及病患潜在的不确定连续性和预见烂熟于心，而后再顺利进行临床研究者实践。这些基本功能相当多适合从事非肝炎五年制的眼科精神科和普通内科精神科。

当临床研究者精神科在门诊或手术室接诊某一病患时，首先确定期望年轻人归入，随后定位到对不应的破例条目。临床研究者精神科可以非常快朗读针对该病患的破例见解，如所只需顺利进行医患合作决断可以该网站下面的迹象数据资料（evidence profiles），查看转用或转用这两种药剂之一所对不应量化的不确定连续性和预见。随后的个体化权衡（individual consideration）之中仅限于了关键实践要点（practice issue），所指出临床研究者精神科在转用之中的具体细则和转用小即兴。如期盼通过该非常快破例顺利进行医患合作决断，还可以进一步该网站其网站上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）重回MAGICapp平台顺利进行最新转发。该平台可以转发最新全文，其之中的研究者迹象（research evidence）基本功能可以备有完整的迹象数据资料。而决断辅助（decision aids）基本功能可以试图病患非常快非常容易的理解其应该启本品剂所造成的不确定连续性和预见，减小医患沟通成本，使在门诊诊间或手术室床旁实现肝炎本品的医患合作决断成为有可能。

4、如何当成酸化血浆和浓度高度集中 该非常快破例和近些年来多项临床研究者实践最新之中所转用的“基于孔径不确定连续性的决断模式”之中，酸化血浆和浓度检测造成的试图非常有限。在该非常快破例之中，浓度高度集中不满意数作为心小肠传染病的生命危险考量之一，用作划分无坚实慢连续性病及慢连续性高皮质醇病患的孔径不确定连续性归入。那么，酸化血浆和浓度高度集中应该就不举足轻重了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，酸化血浆“符合规定”（或称达到个体化高度集中期望）作为肝炎化疗设计方案并不只需要依据的权势确实被不弱化了。酸化血浆近些年来已成为肝炎负责管理之中最稳定反不应浓度经常性高度集中的举足轻重替代往北（surrogate outcome）。但替代往北几乎不是病患举足轻重的往北（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO早先都会来进行替代往北顺利进行临床研究者决断。随着大量肝炎肾脏拮据研究者（CVOT）结果的公告，SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到才有大量PIO的迹象，且并从未发现酸化血浆或其他高度集中衡量对其假定相当大影响。因此，目前所转用的“基于孔径不确定连续性”的化疗策略在循证病理学上相比较基于酸化血浆的决断相当可靠。如果从发展史的眼光当成肝炎的检测衡量，从无论如何的尿糖、平常浓度到现在的酸化血浆，其临床研究者意义大多具备阶段连续性。这些替代往北的效用本身是病理学研究者根据其与PIO的不确定连续性赋予的，而随着人类对病理学和遗传学了解的急剧加深，这些替代衡量将急剧迭代，直到PIO可以实际上所他的学生临床研究者决断。临床研究者精神科和病患不应随时意识到2HG肝炎的化疗目地是通过传染病中风改善病患的孤独密度，延长病患寿命长，浓度高度集中本身数是一种暴力手段，而并非2HG肝炎的化疗目地。 另一不足之处，PIO为定位的临床研究者决断现阶段可以让酸化血浆退出发展史舞台吗？究竟仅仅是解释的。本非常快破例之中，数权衡到肾脏、呼吸系统、心力衰竭和小肠脏等替代往北，而并从未权衡到肝炎的神经细胞受到影响、眼底受到影响、肝炎相关传染和肝炎的急连续性中风。这些肝炎中风的公共卫生并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO定位的迹象，而在该非常快破例之中没有体现。权衡到慢连续性病及慢连续性高皮质醇为肝炎最举足轻重的传染病经济负担缺再加，在根据该非常快破例落成或不落成SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到后，仍只需核对酸化血浆和浓度高度集中情况，并详见其他临床研究者实践最新应该落成其他降糖药剂或糖类岛素。 5、其他本品细则 非常快破例还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，转用SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以不必要口干和传染病脱水。根据美国食品药品监督负责管理局（FDA）审批原则上，恩格列净不不应用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患才有小肠功能衰竭或已在接受透析则不不应继续转用SGLT-2抑制。GLP-1肽抑制起到不应注意到在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃所列保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到单独转用大多不引起低浓度，但如与其他假定低浓度不确定连续性的药剂（如糖类岛素或磺脲类）联用时有可能都会有低浓度不确定连续性。因此，在浓度符合规定或接近符合规定的2HG肝炎病患之中落成两种药剂之一，则不应注意到将有潜在低浓度不确定连续性药剂的剂量回升20%~50%，或转化为相对低弱度的化疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1肽抑制起到可以有效降低2HG肝炎病患的慢连续性病及慢连续性高皮质醇不确定连续性，但也假定潜在的不确定连续性和本品经济负担。临床研究者精神科不应应有权衡病患的实际情况及合理倾向，合作颁布合乎病患的个连续性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1肽抑制起到化疗2HG肝炎的临床研究者实践最新》BMJ非常快破例为我国眼科精神科在临床研究者实践之中有所区别这两种药剂备有详见，并可作为医患合作决断的辅助基本功能。

研究者员详述

李舍予，病理学博士，南京大学特罗斯季亚涅齐手术室激素代谢科系主任，硕士研究者生导师。重庆市人文学科和技术优秀教师后备人选（第十三批），南京大学特罗斯季亚涅齐手术室之西方循证病理学之区域内循证评价与非常快最新研究者室副院长/之西方MAGIC之区域内执行负责人，之台北肝炎研习肥胖症与肝炎学组理事，重庆市传染病病理研习激素代谢连续性传染病应对理事都会副院长理事，重庆市病理研习心身病理学专委都会理事，重庆市医师协都会激素代谢科医师理事都会副官，重庆市医促都会甲状腺及甲状旁腺传染病专委都会常务理事，重庆市医促都会肝炎及代谢连续性传染病专委都会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文刊质编委，《之西方眼科病理学》杂志青年人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中中文刊质审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个国家科技进步奖，作为第一笔记或通信笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外刊质发表科学论文数十篇，曾作为临床研究者主席均是由颁布国际肝炎临床研究者实践最新。

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编辑 | 张小龙